Уважаемые пациенты!
С 28-го января выдача лекарственных препаратов по гарантированному объему бесплатной медицинской помощи для пациентов городской поликлиники №3 будет осуществляться в аптечном пункте в здании поликлиники (ул.Карева 22), кабинет №29/2.
В субботу с 09:00 до 14:00 м.в.
Нормативно-правовые акты
Буклеты
Уведомление (талон) о прикреплении (электронная форма)
«Уважаемый (ая) ____________________________________________ Вы прикреплены к ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №3 ».
Электронно-цифровая подпись руководителя услугодателя».
«Уважаемый (ая) ____________________________________________ Вы прикреплены к ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №3 ».
Электронно-цифровая подпись руководителя услугодателя».
«Уважаемый (ая) ____________________________________________ Вы прикреплены к ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №3 ».
Электронно-цифровая подпись руководителя услугодателя».
«Уважаемый (ая) ____________________________________________ Вы прикреплены к ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №3 ».
Электронно-цифровая подпись руководителя услугодателя».
Справка о регистрации отзыва согласия на прижизненное добровольное пожертвование тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) после смерти в целях трансплантации
Уважаемый(ая) __________________________________________________
Ваш отзыв согласия на прижизненное добровольное пожертвование тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) после смерти в целях трансплантации зарегистрирован.
Дата регистрации: «___» ____________ 20____года.
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) руководителя организации ПМСП _____________ подпись /__________/
Печать организации ПМСП
Уважаемый(ая) __________________________________________________
Ваш отзыв согласия на прижизненное добровольное пожертвование тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) после смерти в целях трансплантации зарегистрирован.
Дата регистрации: «___» ____________ 20____года.
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) руководителя организации ПМСП _____________ подпись /__________/
Печать организации ПМСП
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица) Дата рождения «___» _________ 19 _____г.р.
ИИН _____________________________________________________________ (№, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
Я отзываю данное мною ранее согласие на прижизненное добровольное пожертвование тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) после смерти для трансплантации.
Даю согласие на занесение, сбор, обработку и хранение моих персональных данных.
_______________________________________________ /___________/ (фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица) подпись «____» _____________ 20____г.
дата подписания
Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица) Дата рождения «___» _________ 19 ____г.р.
ИИН__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: №, кем и когда выдан) Выберите один из возможных вариантов:
1. Я подтверждаю, что в случае установленного факта моей смерти любые мои внутренние органы и ткани могут быть взяты для трансплантации.
2. Можно забрать все органы, кроме:
_____________________________________________________________________
3. Можно забрать только
___________________________________________
Даю согласие на занесение, сбор, обработку и хранение моих персональных данных.
_______________________________________________ /______________/
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица) подпись «____» _____________ 20____г. дата подписания